La syphilis est une maladie sexuellement transmissible, très contagieuse, due à la bactérie Treponema pallidum. La maladie se manifeste d’abord par un chancre au niveau des organes génitaux, puis par des atteintes des nerfs et des viscères, parfois plusieurs années après la contamination.
1- La syphilis, qu’est-ce que c’est ?
La syphilis est une infection bactérienne responsable de lésions de la peau et des muqueuses pouvant toucher de nombreux organes. La fréquence de la maladie reste importante dans les pays développés. En France le nombre de personnes infectées par la syphilis était en augmentation significative entre 2013 et 2015. En 2020, 2 500 cas ont été signalés, selon les Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD).
La transmission de l’infection est strictement inter-humaine et se fait par voie sexuelle (possibilité rare de transmission par voie sanguine ou au cours de la grossesse). Maladie sexuellement transmissible (MST), la syphilis touche tout particulièrement les sujets qui ne se protègent pas lors des rapports sexuels. Le germe responsable de la syphilis est une bactérie (Treponema pallidum) faisant partie de la famille des spirochètes.
2- Les symptômes de la syphilis
La maladie évolue en phases successives.
Phase une : la syphilis primaire
L’incubation silencieuse (entre la contamination et les premiers symptômes) est en moyenne de 3 semaines, mais peut se prolonger jusqu’à 3 mois.
La phase primaire se caractérise par l’apparition d’un chancre : lésion rosée, indolore, non inflammatoire, propre, bien limitée devenant dure, laissant sortir un liquide clair. Il est localisé :
- Au niveau des organes génitaux : gland, peau des testicules, grandes lèvres, clitoris, paroi du vagin, col utérin ;
- Mais peut aussi être extra-génital : lèvres, langue, amygdale, anus et peut donc passer inaperçu.
Des ganglions durs et indolores sont perçus dans la zone du chancre.
Que le patient soit un homme ou une femme, le chancre peut faire son apparition au niveau du rectum, de la bouche ou de la gorge.
Phase deux : la syphilis secondaire
La syphilis secondaire survient entre 1 mois et 1 an après le rapport sexuel à risque.
La bactérie est responsable de manifestations variées en particulier cutanées (nombreuses lésions dont certaines sont contagieuses) et au niveau des muqueuses (bouche, langue, vulve, gland, anus). Ces symptômes cutanés et muqueux sont associés à :
- De nombreux ganglions palpables indolores ;
- Une fatigue ;
- Une température corporelle légèrement augmentée ;
- Des maux de tête.
- Méningite, hépatite, atteintes rénales et articulaires sont possibles.
Phase trois : la syphilis tertiaire
Elle survient en l’absence de traitement, après quelques mois ou années silencieuses.
La syphilis tertiaire est caractérisée par des atteintes :
- neurologiques (on parle de neuro-syphilis) ;
- cardiaques ;
- hépatiques ;
- digestives ;
- rénales ;
- laryngées ;
- oculaires ;
- et des troubles psychiatriques.
Pendant cette phase de la maladie (encore observée en France), le patient n’est plus contagieux.
La syphilis latente
La syphilis latente se définit comme l’infection par la bactérie sans manifestation clinique mais les réactions sérologiques sanguines sont retrouvées positives. On distingue :
- La syphilis latente précoce (pendant la première année suivant la contamination) ;
- Et la syphilis latente tardive (après la première année).
Le diagnostic de syphilis
L’examen clinique
La syphilis étant une maladie sexuellement transmissible, le médecin doit rechercher par l’interrogatoire et l’examen clinique des éléments en faveur d’une autre MST (infection à VIH, hépatite B…).
- Au stade de syphilis primaire : le médecin s’attache à rechercher des localisations atypiques (extra-génitales) du chancre. Celui-ci peut passer inaperçu et la syphilis ne sera donc pas traitée pouvant évoluer vers sa phase secondaire.
- Au stade de syphilis secondaire : le médecin examinera et décrira les lésions cutanées et muqueuses (pouvant siéger sur la langue, les plis, la muqueuse anale ou rectale).
Les examens complémentaires
Le diagnostic de syphilis, orienté par les données de l’interrogatoire et de l‘examen clinique, est confirmé par des examens effectués au laboratoire de biologie.
- Au stade de syphilis primaire : L’ultramicroscope à fond noir (microscope particulier pour la détection de cette bactérie) met en évidence le tréponème sur les prélèvements (sérosité au niveau du chancre) qui doivent être effectués avant l’administration d’antibiotiques. C’est le seul examen permettant de faire un diagnostic précoce à ce stade, les réactions sérologiques devenant positives 15 jours après l’apparition du chancre.
- Au stade de syphilis secondaire : L’examen à l’ultramicroscope à fond noir met en évidence la bactérie au niveau de certaines lésions cutanées (plaques érosives).
Les tests sérologiques visant à mettre en évidence des anticorps dirigés contre la bactérie sont positives à ce stade. On distinguee plusieurs tests :
- Le VDRL non tréponémique (Venereal Disease Research Laboratory) se positive 2 à 3 semaines après l’apparition du chancre. C’est un test non spécifique (la positivité du test peut survenir en présence d’autres maladies comme les hépatites virales, la mononucléose infectieuse, la varicelle, la tuberculose, la toxoplasmose…) utilisé pour le dépistage de l’infection et son suivi. Ce test reste légèrement positif ou négatif en cas de syphilis tertiaire. Le traitement antibiotique fait diminuer fortement le taux d’anticorps en quelques mois.
- Le test TPHA tréponémique (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) plus spécifique, plus précoce (positif vers le 10e jour du chancre) et persistant.
- Le FTA (Fluorescent Treponemal Antibody) de spécificité quasi-parfaite (quand le test est positif, on peut affirmer quasiment sans se tromper qu’il s’agit d’une syphilis) et plus précoce (positif vers le 7 ème jour du chancre).
- Le test de Nelson représente le test de référence en termes de spécificité. Il se positive tardivement (plus d’un mois) et ce de façon définitive. Ce test n’est cependant presque jamais utilisé, le FTA étant suffisant.
- Les tests ELISA qui détectent des anticorps contre le Treponema sont encore peu utilisés en France.
Evolution de la syphilis
Les formes primaires et secondaires traitées correctement guérissent sans séquelle.
Sans traitement, l’évolution se fait :
- dans un tiers des cas vers la guérison spontanée ;
- dans un autre tiers des cas vers les formes secondaires et tertiaires ;
- dans un dernier tiers vers une syphilis latente.
Le syphilis est à ne pas confondre avec :
- Le chancre mou : Dans le cas de la syphilis primaire, le chancre syphilitique peut être confondu avec le chancre mou (lié à un autre germe). Les caractéristiques cliniques du chancre et les examens complémentaires permettent de les différencier.
- D’autres maladies dermatologiques : Pour la syphilis secondaire, les lésions cutanées observées à ce stade peuvent être confondues avec de nombreuses maladies dermatologiques (psoriasis…)
Traitement de la syphilis
La syphilis est une maladie à déclaration obligatoire (nominale si le patient refuse de se traiter).
Il repose sur l’administration d’antibiotiques. La pénicilline G représente l’antibiotique de référence. D’autres antibiotiques peuvent être utilisés en cas d’allergie à la pénicilline G (macrolides, cyclines).
Les modalités de traitement (en particulier la posologie) varient en fonction du caractère primaire, secondaire ou tertiaire de la syphilis.
- Syphilis primaire : 1 seule injection intra-musculaire de benzathine-pénicilline . En cas d’allergie, macrolides ou cyclines pendant 15 jours par voie orale.
- Syphilis secondaire : 3 injections intra-musculaire à une semaine d’intervalle de benzathine-pénicilline ou une injection de pénicilline retard. En cas d’allergie, macrolides ou cyclines pendant 15 jours par voie orale.
- Syphilis tertiaire (atteinte neurologique) : 3 injections de benzathine-pénicilline à une semaine d’intervalle, ou pénicilline G par voie intra-veineuse pendant 15 jours.
La réaction d’Herxheimer est l’aggravation subite des symptômes 6 à 12 heures après la première dose d’antibiotique (fièvre, malaises, douleurs musculaires). Elle se manifeste par une réaction inflammatoire aigue pouvant induire des phénomènes toxiques. Pour éviter cette réaction, on administre des corticoïdes 48 heures avant le début de l’antibiothérapie.
La prévention de la syphilis
La surveillance comprend des examens sérologiques tous les 6 mois. La décroissance du taux d’anticorps est variable après la syphilis secondaire. Sous traitement, elle décroît plus vite. Cette surveillance permet de dépister des réinfections (réascension des anticorps).
Chez le patient qui présente une infection, le médecin recherche de façon systématique d’autres maladies sexuellement transmissibles (de façon systématique une infection à VIH) et les traite si nécessaire.
Le médecin doit dépister et traiter si nécessaire les partenaires sexuels du sujet infecté.
La prévention est primordiale et passe principalement par l’éducation du patient : rapports sexuels protégés, vaccination contre l’hépatite B…
Le dépistage de la syphilis
Chez les personnes à risque
Le dépistage de la maladie se réalise au moyen d’un test sérologique grâce à une prise de sang. Cette dernière est conseillée chez certaines personnes à risque de contracter l’infection :
- Les personnes qui ont des rapports sexuels non protégés, fellation comprise ;
- Les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes ;
- Les travailleurs et les travailleuses du sexe ainsi que les personnes qui les fréquentent ;
- Les personnes qui ont plusieurs partenaires sexuels dans l’année.
Dans des situations à risques
Par ailleurs, le test de dépistage de l’infection peut être proposé dans certaines situations :
- En cas d’antécédent d’IST (gonococcie, lymphogranulomatose vénérienne, VIH) ;
- Après une incarcération ;
- Suite à une agression sexuelle ;
- Chez les migrants venant des pays d’endémie.
Deux cas particuliers
- La femme enceinte
Le dépistage de la syphilis est obligatoire chez la femme enceinte. Le test est alors réalisé durant les 3 premiers mois de grossesse, lors de la première consultation gynécologique.
- Le don du sang
Le test de dépistage a systématiquement lieu lors d’un prélèvement sanguin en vue de donner son sang.
La syphilis : symptômes et traitement
